Świadoma zgoda na terapie wykonywana przez Annę Bartoszewicz

• Dobrowolnie poddaję się bioenergoterapii przeprowadzanej na zasadach podanych na stronie www.annabarto.life
• Rozumiem, że terapia to są 4 sesje, jedna sesja dziennie przez 4 dni z rzędu, jedna sesja trwa od 15 do 40 minut.
• W przypadku sesji wykonywanej zdalnie zawsze wybieram miejsce bezpieczne dla mnie, z dala od zbiorników wodnych. 
• Rozumiem, że w każdej chwili mogę przerwać sesję i terapię bez podania przyczyny.
• Przeczytałam / przeczytałem i rozumiem informacje podane na stronie www.annabarto.life dotyczące sposobu przygotowania się, przebiegu i rezultatów wykonanej pojedynczej sesji oraz całej terapii, a także sugerowanego terminu przeprowadzona kolejnej terapii.
• Rozumiem, że w każdej chwili mogę poprosić o dodatkowe informacje dotyczące mojej terapii. 
• Przed rozpoczęciem i w trakcie terapii dobrowolnie udzielam prawdziwych informacji na temat mojego stanu zdrowia w obecnej chwili, dobrowolnie przesyłam swoje zdjęcia używane tylko do celów mojej terapii. 

☐  Zawroty głowy (łatwo tracę stabilność)

☐  Osteoporoza

☐  Uszkodzony kręgosłup

☐  Silny ból w ciele

☐  Epilepsja

☐  Fibroza (zwłóknienie) płuc

☐  Emfizem (rozedma płuc)

☐  Silikoza płuc

☐  Azbestoza płuc

☐  Sarkoidoza

☐  Alzheimer

☐  Ciężkie zaniki pamięci

☐  Porażenie nerwów twarzowych (*Paresis Facialis, *Paresis Trigeminus)

☐  Stan zapalny na ciele, kończynach górnych, dolnych - napisz diagnozę:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Imię:

Nazwisko:

Wybrany sposób do kontaktu (numer telefonu, WhatsApp, Skype, Messenger):

Data:

Podpis: